Papier im A4-Hochformat, einseitig bedruckt.
Bei dem Blatt handelt es sich um eine Kopie einer amtlichen Bescheinigung der Stadt Wolmirstedt, vertreten durch den Bürgermeister Hans Otto, für den Wolmirstedter Bürger Karl Duldhardt, die Duldhardt als Verfolgten des NS-Regimes ausweist.
Das Schreiben ist handschriftlich von Hans Otte mit Bleistift unterzeichnet. Zudem weist es einen violetten Stempelabdruck auf: Umschrift: "Bürgermeister der Stadt Wolmirstedt", Bild: Stadtwappen der Stadt Wolmirstedt mit Heiliger Katharina über Schild mit Lilie".
Der Bescheinigung liegt mit großer Wahrscheinlichkeit eine von Karl Duldhardt selbst verfasste Vorlage zu Grunde. (Vergleich hierzu diverse Lebensläuft von Karl Duldhardt.)
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